Jaskra zamkniętego kąta – objawy, przyczyny, leczenie

Jaskra zamkniętego kąta może rozwijać się podstępnie, ale jej ostry atak jest stanem nagłym. Silny ból oka, nagłe pogorszenie widzenia, zaczerwienienie, tęczowe koła wokół świateł, nudności lub wymioty wymagają natychmiastowej pomocy okulistycznej. Choroba wynika z utrudnionego odpływu cieczy wodnistej przez kąt przesączania, a leczenie często usuwa przyczynę anatomicznej blokady.

Dlaczego dochodzi do zamknięcia kąta?

Ciecz wodnista jest stale wytwarzana w oku. Przepływa z komory tylnej przez źrenicę do komory przedniej, a następnie odpływa przez kąt przesączania, czyli przestrzeń między rogówką a tęczówką. Gdy obwodowa część tęczówki przylega do struktur kąta, odpływ zostaje utrudniony lub całkowicie zablokowany. Ciśnienie wewnątrzgałkowe może wtedy wzrosnąć i uszkodzić nerw wzrokowy.

W pierwotnym zamknięciu kąta przyczyną jest budowa oka. Ryzyko zwiększają między innymi płytka komora przednia, krótka gałka oczna, nadwzroczność, większa soczewka oraz rodzinne występowanie choroby. Z wiekiem soczewka naturalna grubieje, a rozwój zaćmy może dodatkowo zwężać przestrzeń między tęczówką i rogówką.

Wyróżnia się też wtórne postacie jaskry zamkniętego kąta. Mogą wiązać się na przykład z pęczniejącą lub przemieszczoną soczewką, neowaskularyzacją albo innymi chorobami oka. Ich leczenie zależy od przyczyny, dlatego samo stwierdzenie wysokiego ciśnienia nie wystarcza do wyboru terapii.

W praktyce klinicznej ważne jest rozróżnienie samego podejrzenia zamknięcia kąta, pierwotnego zamknięcia kąta bez uszkodzenia nerwu oraz jaskry pierwotnie zamkniętego kąta, w której doszło już do neuropatii jaskrowej. Wczesne wykrycie predyspozycji daje szansę na zapobieżenie trwałym zmianom.

Jakie objawy daje jaskra zamkniętego kąta?

Ostry atak – kiedy potrzebna jest natychmiastowa pomoc?

Ostre pierwotne zamknięcie kąta polega na gwałtownym zamknięciu odpływu i szybkim wzroście ciśnienia w oku. Może pojawić się po rozszerzeniu źrenicy, na przykład w ciemnym pomieszczeniu, ale nie zawsze da się wskazać jeden wyzwalacz. Objawy mogą przypominać migrenę, zatrucie lub chorobę neurologiczną.

Jeżeli występuje nagły ból oka z pogorszeniem widzenia, nie czekaj na samoistną poprawę. Zgłoś się na ostry dyżur okulistyczny lub do szpitala. Objawy alarmowe obejmują:

• nagły, silny ból oka promieniujący do głowy, czoła lub skroni,
• wyraźne zamglenie albo nagłe pogorszenie widzenia,
• tęczowe obwódki wokół źródeł światła,
• zaczerwienienie, łzawienie i dużą wrażliwość oka,
• nudności lub wymioty towarzyszące bólowi oka i głowy,
• szeroką, słabo reagującą na światło źrenicę.

Nieleczony atak może w krótkim czasie doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia nerwu wzrokowego. Postępowanie doraźne polega na szybkim obniżeniu ciśnienia lekami, a następnie na zabiegu dobranym do mechanizmu zamknięcia.

Objawy nawracające i przewlekłe

Zamknięcie kąta nie zawsze przebiega gwałtownie. Nawracające epizody mogą powodować krótkotrwały ból oka lub głowy, zamglenie widzenia oraz tęczowe koła. Dolegliwości czasem ustępują po wyjściu z ciemnego pomieszczenia, przerwaniu długiej pracy z bliska albo po odpoczynku. Nie oznacza to, że problem zniknął – powtarzające się skoki ciśnienia mogą z czasem uszkadzać nerw wzrokowy.

Przewlekłe zamknięcie kąta może długo nie powodować bólu ani wyraźnego pogorszenia ostrości widzenia. Stopniowo tworzą się zrosty między tęczówką i strukturami kąta, a ubytki pola widzenia rozwijają się początkowo poza centrum. Dlatego dobry wynik prostego testu ostrości wzroku nie wyklucza choroby.

Jak lekarz rozpoznaje jaskrę zamkniętego kąta?

Sam pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego nie wystarcza. Wartość może być prawidłowa podczas wizyty, mimo że kąt jest anatomicznie wąski i okresowo zamyka się przy rozszerzeniu źrenicy. Rozpoznanie wymaga oceny zarówno budowy przedniego odcinka oka, jak i ewentualnego uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Najważniejsze badania obejmują:

• gonioskopię – badanie z użyciem specjalnej soczewki, które pozwala bezpośrednio ocenić szerokość kąta, jego zamknięcie oraz obecność zrostów. To podstawowa metoda oceny kąta przesączania,
• AS-OCT – nieinwazyjną optyczną tomografię przedniego odcinka oka. Pokazuje geometrię kąta, głębokość komory przedniej, położenie soczewki i konfigurację tęczówki,
• tonometrię, czyli pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego,
• badanie tarczy nerwu wzrokowego oraz OCT nerwu wzrokowego i warstwy włókien nerwowych,
• perymetrię, która ocenia ewentualne ubytki w polu widzenia.

AS-OCT jest szczególnie przydatne przy podejrzeniu konfiguracji płaskiej tęczówki oraz mechanizmu mieszanego. W tych sytuacjach centralna część komory przedniej może wyglądać prawidłowo, a problem dotyczy obwodowego ułożenia tęczówki i ciała rzęskowego. W wybranych przypadkach lekarz zleca także UBM, czyli ultrabiomikroskopię, która pozwala zobaczyć struktury niewidoczne wystarczająco dobrze w AS-OCT.

Jak leczy się jaskrę zamkniętego kąta?

Leczenie zależy od tego, czy kąt zamknął się przejściowo, czy powstały już trwałe zrosty, oraz który mechanizm anatomiczny dominuje. W ostrym ataku najpierw obniża się ciśnienie lekami w kroplach, doustnie lub dożylnie. Farmakoterapia ma opanować stan nagły i przygotować oko do leczenia przyczynowego. Nie zastępuje jednak oceny anatomicznej ani zabiegu, jeśli odpływ pozostaje zablokowany.

Irydotomia laserowa

Irydotomia laserowa polega na wykonaniu niewielkiego otworu w obwodowej części tęczówki. Otwór tworzy dodatkową drogę przepływu cieczy wodnistej z komory tylnej do przedniej i wyrównuje ciśnienie po obu stronach tęczówki. Zabieg jest stosowany przede wszystkim przy bloku źrenicznym, czyli w typie I oraz jako część leczenia typu III.

Irydotomia nie usuwa wszystkich przyczyn zamknięcia kąta. Może być niewystarczająca przy konfiguracji płaskiej tęczówki, rozległych zrostach albo dużej soczewce, która mechanicznie przesuwa tęczówkę do przodu. Po zabiegu trzeba ocenić, czy kąt rzeczywiście się otworzył. W razie potrzeby leczenie wykonuje się w obu oczach, ponieważ podobna budowa anatomiczna często dotyczy pary oczu.

Irydotomia laserowa nie jest tym samym co SLT. Irydotomia omija blok źreniczny i jest związana z jaskrą zamkniętego kąta. SLT oddziałuje na beleczkowanie i stosuje się ją przede wszystkim w jaskrze otwartego kąta, a w jaskrze zamkniętego kąta można ją rozważać tylko po uzyskaniu dostępu do otwartego fragmentu kąta.

Irydoplastyka i usunięcie soczewki

Irydoplastyka laserowa zmienia ułożenie obwodowej części tęczówki i odciąga ją od beleczkowania. Jest szczególnie przydatna przy konfiguracji płaskiej tęczówki, gdy sam blok źreniczny nie jest główną przyczyną. W typie III może być wykonana po irydotomii, jeśli kąt nadal pozostaje wąski.

Usunięcie soczewki i wszczepienie sztucznej soczewki może pogłębić komorę przednią i poszerzyć kąt. Rozważa się je zwłaszcza wtedy, gdy soczewka jest duża, występuje zaćma lub irydotomia nie przyniosła wystarczającego efektu. Decyzja nie opiera się wyłącznie na wieku pacjenta, lecz na obrazie oka, stopniu zrostów, obecności zaćmy i stanie nerwu wzrokowego.

Gdy naturalna droga odpływu jest trwale zarośnięta albo ciśnienie nadal uszkadza nerw wzrokowy, lekarz może rozważyć operację wytwarzającą sztuczną drogę odpływu, w tym trabekulektomię lub implant drenujący. Leki obniżające ciśnienie stosuje się w ostrym ataku, jako przygotowanie do zabiegu lub długoterminowo, jeśli samo otwarcie kąta nie zapewnia bezpiecznego ciśnienia.

Wczesne usunięcie przyczyny anatomicznej może zatrzymać proces chorobowy, ale nie odtwarza już zniszczonych włókien nerwu wzrokowego ani utraconego pola widzenia. Dlatego określenie „wyleczenie” odnosi się przede wszystkim do usunięcia mechanizmu zamykania kąta, a nie do cofnięcia istniejącej neuropatii.

Jaskra zamkniętego a otwartego kąta – najważniejsze różnice

Co robić po rozpoznaniu?

Po zabiegu potrzebne są kontrole oceniające ciśnienie, wygląd kąta, stan nerwu wzrokowego i pole widzenia. Ich częstotliwość zależy od rodzaju leczenia, wieku, stopnia uszkodzenia oraz tego, czy soczewka naturalna nadal znajduje się w oku. Nie odstawiaj kropli samodzielnie, nawet jeśli widzenie jest dobre.

Drugie oko wymaga osobnej oceny, także wtedy, gdy nie daje żadnych objawów. Podobna budowa anatomiczna może oznaczać podobne ryzyko zamknięcia kąta. W zależności od wyników gonioskopii i AS-OCT okulista może zalecić obserwację, profilaktyczną irydotomię lub inne postępowanie.

Przy każdym nagłym bólu oka z pogorszeniem widzenia, zaczerwienieniem, tęczowymi kołami, nudnościami lub wymiotami nie lecz objawów jak migreny i nie czekaj na ich ustąpienie. Taki zestaw dolegliwości wymaga pilnej oceny okulistycznej.

Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje badania okulistycznego ani indywidualnych zaleceń lekarza. W przypadku nagłego bólu oka lub pogorszenia widzenia należy niezwłocznie skorzystać z pomocy medycznej.