Podwójne widzenie – przyczyny neurologiczne i diagnostyka

Nagłe podwójne widzenie, zwłaszcza gdy znika po zasłonięciu jednego oka, wymaga pilnej oceny lekarskiej. Taki wynik sugeruje diplopię obuoczną, która może mieć podłoże neurologiczne. Jeśli dwojeniu towarzyszą niedowład, zaburzenia mowy, silny ból głowy, opadnięcie powieki lub nierówność źrenic, dzwoń pod 112 lub 999.

Najpierw wykonaj test zasłonięcia oka

Spójrz na wyraźny, nieruchomy punkt i zasłoń jedno oko, a następnie drugie. Nie uciskaj gałki ocznej. Wynik tego prostego testu pomaga określić, czy problem dotyczy współpracy obu oczu, czy układu optycznego jednego oka.

Nowe dwojenie obuoczne zawsze wymaga konsultacji lekarskiej, nawet jeśli po odpoczynku częściowo ustąpi. Wyjątkiem jest fizjologiczne dwojenie tła, które może pojawić się, gdy świadomie skupiasz wzrok na obiekcie znajdującym się bliżej lub dalej niż punkt fiksacji. Nie dotyczy ono jednak obserwowanego, pojedynczego przedmiotu i zwykle nie pojawia się nagle jako nowy objaw.

Kiedy podwójne widzenie wymaga pilnej pomocy?

Nagła diplopia z objawami neurologicznymi jest stanem alarmowym. Może wskazywać między innymi na udar mózgu, krwawienie, tętniaka, uraz lub ucisk nerwu. W takiej sytuacji nie prowadź samochodu i nie czekaj na samoistną poprawę.

Natychmiast wezwij pomoc medyczną, jeśli dwojeniu towarzyszy którykolwiek z poniższych objawów:

• Nagły, bardzo silny ból głowy, szczególnie określany jako najsilniejszy w życiu.
• Opadnięcie kącika ust, asymetria twarzy, niedowład lub drętwienie jednej strony ciała.
• Zaburzenia mowy, rozumienia, świadomości albo nagła dezorientacja.
• Dwojenie po urazie głowy, szyi lub twarzoczaszki.
• Opadnięcie powieki, wyraźna nierówność źrenic albo źrenica, która nie reaguje prawidłowo na światło.
• Silne zawroty głowy, zaburzenia równowagi, nudności lub wymioty uniemożliwiające chodzenie.

Brak tych objawów nie wyklucza choroby neurologicznej. Przy świeżo pojawiającym się dwojeniu obuocznym potrzebna jest pilna konsultacja, której termin zależy od nasilenia objawów, chorób towarzyszących i badania lekarskiego.

Neurologiczne przyczyny podwójnego widzenia

Diplopia nie jest odrębną chorobą, lecz objawem zaburzenia współpracy oczu. Za ich ruch odpowiada sześć mięśni zewnątrzgałkowych sterowanych głównie przez nerwy czaszkowe III, IV i VI. Uszkodzenie nerwu, jego jądra w pniu mózgu, połączeń nerwowych albo samego mięśnia może zmienić ustawienie oka i uniemożliwić połączenie obrazów w jeden.

• Porażenie nerwu okoruchowego III może powodować opadnięcie powieki, zaburzenia ruchów oka, dwojenie pionowe lub skośne, a czasem także poszerzenie źrenicy.
• Porażenie nerwu bloczkowego IV zwykle nasila dwojenie pionowe podczas patrzenia w dół, na przykład przy czytaniu lub schodzeniu po schodach. Chory może przechylać głowę, aby zmniejszyć objaw.
• Porażenie nerwu odwodzącego VI utrudnia ruch oka na zewnątrz i często wywołuje poziome dwojenie nasilające się przy spojrzeniu w stronę uszkodzenia.
• Stwardnienie rozsiane może uszkadzać drogi odpowiedzialne za skoordynowane ruchy gałek ocznych. Występuje wtedy między innymi oftalmoplegia międzyjądrowa, z nieprawidłowym przywodzeniem jednego oka i oczopląsem drugiego.
• Miastenia gravis zaburza przewodnictwo w złączu nerwowo-mięśniowym. Dwojenie i opadanie powiek często nasilają się po wysiłku lub pod koniec dnia, a zmniejszają po odpoczynku.
• Neuropatia cukrzycowa może prowadzić do niedokrwiennych porażeń nerwów gałkoruchowych, zwłaszcza III lub VI. Objawy bywają przejściowe, ale wymagają oceny, ponieważ podobny obraz mogą powodować inne choroby.
• Udar mózgu lub przemijające niedokrwienie może uszkodzić jądra nerwów gałkoruchowych albo ich połączenia w pniu mózgu.
• Guzy mózgu, przysadki, oczodołu oraz malformacje naczyniowe mogą uciskać nerwy, mięśnie lub drogi wzrokowe. Guz przysadki częściej powoduje ubytki pola widzenia niż typową diplopię, ale jego wpływ na sąsiednie struktury może zaburzać ruchy oczu.

Podwójne widzenie może też towarzyszyć orbitopatii tarczycowej, urazom oczodołu, chorobom mięśni oraz ze strabizmem. Z kolei stwardnienie rozsiane częściej wiąże się z zapaleniem nerwu wzrokowego i pogorszeniem ostrości lub widzenia barw niż z izolowanym dwojeniem. Ostateczne rozpoznanie wymaga badania, a nie samego porównania objawów.

Jak wygląda diagnostyka?

Lekarz zaczyna od dokładnego wywiadu. Znaczenie ma moment pojawienia się objawu, jego stałość, kierunek rozchodzenia się obrazów, sytuacje nasilające dwojenie, uraz, choroby naczyniowe, cukrzyca, choroby tarczycy i stosowane leki. Warto zapisać, czy dwojenie znika po zasłonięciu któregoś oka oraz czy zmienia się w ciągu dnia.

Podstawowe badania mogą obejmować:

• Ocenę ostrości wzroku, źrenic, dna oka, rogówki i soczewki oraz badanie w lampie szczelinowej.
• Test naprzemiennego zasłaniania oczu, czyli cover test, z oceną ustawienia gałek ocznych.
• Badanie ruchomości oczu w różnych kierunkach i pomiar kąta odchylenia, czasem z użyciem pryzmatów.
• Diplogram, który pokazuje, w jakich kierunkach spojrzenia pojawia się dwojenie i jak rozchodzą się obrazy.
• Badanie na synoptoforze, gdy potrzebna jest dokładniejsza ocena widzenia obuocznego, fuzji i kąta zeza.
• Rezonans magnetyczny mózgu i oczodołów albo tomografię komputerową, szczególnie w stanach nagłych, po urazie lub przy podejrzeniu ucisku.
• Badania laboratoryjne, między innymi glikemię, hemoglobinę glikowaną, parametry tarczycy oraz przeciwciała związane z miastenią, jeśli obraz kliniczny na nią wskazuje.

Zakres badań nie jest taki sam u każdego pacjenta. Neurolog może być potrzebny szczególnie przy diplopii obuocznej, nagłym początku, objawach pniowych, opadaniu powieki, zaburzeniach źrenic albo nieprawidłowościach w badaniu ruchów gałek ocznych.

Co zrobić po wystąpieniu dwojenia?

Do czasu wyjaśnienia przyczyny nie prowadź pojazdów, nie pracuj na wysokości i nie obsługuj maszyn. Dwojenie pogarsza ocenę odległości oraz koordynację ruchową. Jeśli objaw pojawił się nagle, postępuj według następujących kroków:

1. Zasłoń kolejno jedno i drugie oko, aby ustalić, czy dwojenie jest jednooczne, czy obuoczne.
2. Sprawdź, czy występują objawy alarmowe, takie jak niedowład, zaburzenia mowy, silny ból głowy, opadnięcie powieki lub nierówność źrenic.
3. Przy objawach alarmowych wezwij zespół ratownictwa medycznego. Nie jedź samodzielnie do szpitala.
4. Jeśli objaw nie jest nagły, umów pilną konsultację okulistyczną, a przy dwojeniu obuocznym także neurologiczną.
5. Zabierz listę leków i przygotuj informacje o początku, czasie trwania oraz czynnikach nasilających dwojenie.

Przed wizytą warto zanotować odpowiedzi na kilka pytań:

• Kiedy dokładnie pojawiło się dwojenie i czy początek był nagły?
• Czy obrazy rozchodzą się poziomo, pionowo czy skośnie?
• Czy objaw znika po zasłonięciu prawego albo lewego oka?
• Czy dwojenie nasila się po wysiłku, pod koniec dnia lub przy patrzeniu w konkretnym kierunku?
• Czy występują ból głowy, opadanie powieki, zawroty głowy, osłabienie, zaburzenia mowy albo nierówność źrenic?
• Czy doszło do urazu, infekcji, zmiany leków albo spożycia alkoholu?

Jak leczy się podwójne widzenie?

Leczenie zależy od przyczyny. W miastenii stosuje się terapię tej choroby, w cukrzycy poprawę kontroli metabolicznej, a w chorobach tarczycy leczenie endokrynologiczne i okulistyczne. Udar, tętniak, guz lub ucisk nerwu wymagają postępowania zgodnego z rozpoznaniem i pilnością stanu.

Okulary pryzmatyczne zmniejszają dwojenie, ale nie usuwają jego neurologicznej przyczyny. Mogą być pomocne przy niewielkim lub umiarkowanym, względnie stabilnym odchyleniu oczu. W niektórych przypadkach stosuje się czasowo folie pryzmatyczne, terapię ortoptyczną po kwalifikacji specjalisty albo toksynę botulinową A. Przy utrwalonym zezie, gdy przyczyna i ustawienie oczu są stabilne, rozważa się operację mięśni gałkoruchowych.

Nie zasłaniaj oka na stałe, nie wykonuj ćwiczeń ani nie dobieraj pryzmatów samodzielnie. Takie metody mogą czasem poprawić komfort, ale powinny wynikać z badania okulistycznego lub ortoptycznego. Najważniejszym krokiem pozostaje ustalenie, dlaczego pojawiła się diplopia.

Nowe podwójne widzenie obuoczne jest wskazaniem do szybkiej oceny medycznej. Jeżeli wystąpiło nagle lub towarzyszą mu objawy neurologiczne, właściwym miejscem jest oddział ratunkowy, a nie oczekiwanie na planową wizytę.

Artykuł nie stanowi porady medycznej i powstał wyłącznie w celach informacyjnych. Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie negatywne skutki wdrożonych zaleceń. Zawsze zasięgnij opinii specjalisty medycyny w powyższym zakresie.